糖尿病与妊娠

一、疾病概述

妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病的一种特殊类型.指确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅使用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿病，但是否为糖尿病合并妊娠要产后12周内分泌科随诊方能确诊。妊娠期糖尿病的发生率为1%～6.6‰。国内发生率<1%。妊娠糖尿病分娩数占总分娩率0.64%。

妊娠糖尿病系高危妊娠，它严重危害母儿的健康。在胰岛素问世之前母体死亡率27%～30%，胎儿围产期死亡率>40%。胰岛素问世后尤其围产医学开展以来，围产死亡率已明显下降。

二、妊娠期糖代谢特点 在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因：1、胎儿从母体获取葡萄糖增加；2、孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；3、雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用。在妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能正常代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。

GDM的诊断建议 孕期内宜作OGTT筛查糖尿病（C） GDM妇女产后6～12周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期（E）。

三、诊断标准：

在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估，种族、糖尿病家族史、肥胖、过去有不明原因的死胎或新生儿死亡、前胎有巨婴症、羊水过多症及孕妇年龄超过30岁等。若具有以上危险因素条件之一的孕妇，您更应重视妊娠期间糖尿病的筛检，孕妇有GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过GDM病史或生产大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史，年龄大于35岁，均应尽快测血糖，如果FPG≥126mg/dl(7.0 mmol/l）或任意血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l），或糖化血红蛋白≥6.5g/dl，需尽快于次日重复检查以确定诊断，除非病人已有明显的高血糖症状，如果第一次检查排除GDM需在孕24～28周间按下列两种方案之一进行复查。

一步法：做葡萄糖75gOGTT。我们提倡一步法：75gOGTT诊断标准：空腹≥5.1 mmol/l，1h≥10.0 mmol/l，2h≥8.5mmol/l。任意一点超过或达到即可诊断GDM。　因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加，必须产后6～12周和以后定期进行糖尿病筛查。

两步法：先做50g葡萄糖负荷后1h血糖筛查试验，血糖值超过者再做75gOGTT。两步法结果分析：孕期常规血糖筛查时间定为妊娠24～28周；如该次筛查正常但又有糖尿病高危因素存在，应在妊娠32～34周复查。对有症状者应在孕早期即进行糖筛查，以便对孕前漏诊的糖尿病患者及早诊断。当血糖值在7.20～7.79mmol/L时，应结合高危因素考虑是否行OGTT。糖筛查试验的敏感度为59%，特异性为91%，临床上80%的GDM可经此方法诊断。

四、病因病理

原本并没有糖尿病的妇女，于怀孕期间发生葡萄糖耐受性异常时，就称为“妊娠糖尿病”，可能引起胎儿先天性畸形、新生儿血糖过低及呼吸窘迫症候群、死胎、羊水过多、早产。

医学上对妊娠期糖尿病的界定是：在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGT）或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠期糖尿病。

五、妊娠糖尿病症状：1、饥饿感 很容易被忽视。孕妇是一个人的嘴巴，两个人的饭量。所以很容易感到饥饿。 2、口渴 当孕妇时不时就口渴，而且是没有理由的。那孕妇就要开始仔细观察有没有别的妊娠糖尿病早期症状出现。 3、皮肤瘙痒 这个妊娠糖尿病早期症状特别容易被忽视。 4、容易感到疲乏 这个妊娠糖尿病早期症状不可以单独使用。而是需要结合其他妊娠糖尿病早期症状一起使用。 5、尿频 6、头晕

六、糖尿病对妊娠的影响

生育率降低 ，流产率升高，妊娠高血压综合症发生率升高，羊水过多发生率增高，产科感染率增加。

七、糖尿病对胎、婴儿的影响

畸胎儿发生率增高 巨大胎儿发生率增高 胎儿宫内发育迟缓及低体重儿增多 胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多 并发新生儿低血糖 新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加 胎儿及新生儿死亡率高

妊娠期糖尿病饮食管理 孕妇的饮食控制不宜过严，热量按30-35千卡/kg/日给予，其中碳水化合物占50%，蛋白质占20-25%，脂肪25-30%，并应补充元素钙400mg/d，元素铁30-60mg/d，叶酸400-800ug/d及多种维生素。并建议少量多餐及睡前加餐。

与婴儿先天畸形的关系 妊娠期糖尿病之所以会危害两代人的健康是因为它不仅影响孕妇本身的激素水平和代谢，还会由此而导致胎儿发育的异常。糖尿病妇女生产的婴儿先天畸形主要有：尾骨退化，无脑儿，脊柱裂、脑积水及其他神经中枢缺损，心脏畸形（大动脉移位、室间隔缺损、房间隔缺损），肛门闭锁，肾脏畸形（发育不全、肾囊肿、双输尿管），内脏转位等。而其发生的时间多在胚胎发育期的5～8周。专家研究后称：如果妊娠第一周孕妇糖尿病控制不好，可能会增加婴儿先天性畸形的危险。但对这类糖尿病患者进行合理有效的治疗将会降低这种危险。糖尿病控制不良的孕妇在妊娠晚期可出现羊水过多并可导致早产。在妊娠后三个月，母亲-胎儿高血糖症可导致胎儿缺氧及窒息。当孕妇餐前血糖超过150mg/dl时，要仔细检查胎儿的情况以预防死产。巨大胎儿（分娩时胎儿的体重超过该妊娠月数应有体重的90%时）可导致产道损伤及剖宫产增加。若糖尿病孕妇有血管并发症或出现持续低血糖症，还可使胎儿在宫内发育停滞。另外，呼吸窘迫症、低血糖、高胆红质血症、低钙血症以及喂养不良也是可导致新生儿发生危险的几大因素。这些并发症多见于出生第一天，此后婴儿也可能发育正常。但是尽管有这些合并症，如果孕妇遵守糖尿病的治疗和监测规则，97%～98%的孕妇是可以生产出正常胎儿的。因此我们要对妊娠期糖尿病进行深入而细致的了解，这对于有效处理高危妊娠，降低与之相关的围产期疾病的患病率和病死率是有重要意义的。

八、糖尿病妊娠分类

一)、病因学分类

1型糖尿病:B细胞破坏，胰岛素绝对缺乏

2型糖尿病：胰岛素抵抗或合并胰岛素缺乏

妊娠期糖尿病（GDM）

其他类型

二)、妊娠期的糖尿病分为显性糖尿病和妊娠期糖尿病

1.糖尿病前期 这类孕妇有糖尿病的家族史，但孕妇则无明显糖代谢紊乱，可在妊娠后出现类似糖尿病孕妇的并发症（巨大胎儿、畸形儿及羊水过多等）。若干年后多数将出现显性（临床）糖尿病。

2.妊娠期糖尿病 妊娠前无糖尿病的临床表现，糖代谢功能正常。妊娠后出现糖尿病的症状和体征，部分孕妇出现糖尿病并发症（妊娠高血压综合征、巨大胎儿、死胎及死产等），但在分娩后糖尿病的临床表现均逐渐消失，在以后的妊娠中又出现，分娩后又恢复。这部分患者在数年后可发展为显性（临床）糖尿病。

3.潜在糖尿病 此类孕妇妊娠前后均无糖尿病的临床表现，但糖耐量异常，经过一定时间后，可能发展成显性（临床）糖尿病

4.显性糖尿病 孕妇有糖尿病的临床表现（三多一少），空腹血糖升高，尿糖阳性，糖耐量减低。其中部分孕妇在妊娠前已患有糖尿病，经治疗后受孕。部分孕妇则在妊娠后才发现患有糖尿病，分娩后糖尿病继续存在。

九、治疗原则：

一）胰岛素治疗:其使用指征为FBG>6.6mmol/L。一般妊娠早期胰岛素需要量较妊娠前约减少1/3， 妊娠中期胰岛素需要量逐渐增多，到妊娠后  妊娠用药期用量可较妊娠前增加2/3以上。胰岛素剂型可用短效中效或短长效混合注射，每天分2-3次注射。控制指标为：FBG〈5.3mmol/L（孕期正常值为3.3-4.4mmol/L），尿糖<；“+”，无低血糖及酮症酸中毒。妊娠期间尽可能避免使用一切口服降糖药。

二）出现下列情况应考虑终止妊娠：

1、孕妇糖尿病经及时治疗仍不能有效地控制其进展的。

2、同时发生有重症妊娠高血压综合征、羊水过多、眼底动脉硬化及严重的肝肾功能损害。

3、合并子痫及高血糖酮症酸中毒。

4、合并低血糖昏迷时间较长，危及母子安全。

5、胎儿宫内发育停滞及胎儿畸形。

6、母体患有营养不良、动脉硬化性心脏病及恶性进展性增殖性视网膜病变。

7、孕妇合并严重的呼吸道、皮肤、泌尿系统感染。

三)膳食指导 1.食物烹饪中避免油炸、煎、熏等方法。饮食清淡，不宜过咸过油。 2.汤以素汤为主，少食排骨、骨头汤。 3.忌动物性脂肪油（奶油、猪油、黄油等）。 4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品摄入量。 5.适当参加室外活动，尤其是餐后散步。 6.少食或忌食事物：A.精致糖类：白砂糖、绵白糖、红糖、冰糖等。 B.甜食类：巧克力、甜饼干、甜面包、果酱、蜂蜜等。 C.高淀粉食物：土豆、山芋等。 D.油脂类：花生类、瓜子、核桃仁、松子仁等。 E.熬煮时间过长或过细的淀粉类食物，如大米粥、糯米粥、藕粉等。